Tratamiento del sop con deseo gestacional

Cuando la mujer padece Síndrome de Ovario Poliquístico y desea ser madre, se utilizan fármacos o métodos quirúrgicos para inducir la ovulación:

Citrato de Clomifeno

• Es el agente de primera elección para inducir la ovulación en mujeres con SOP
• Derivado del trifeniletileno con una similitud estructural a los estrógenos
• Con acción agonista-antagonista estrogénica, manifestando en la mayoría de los casos la acción antiestrogénica.
• La capacidad para inducir la ovulación se basa en su unión estable y prolongada a los receptores estrogénicos a nivel del hipotálamo. Mediante esta unión, se produce una insensibilización del eje hipotálamo-hipófisis a los estrógenos endógenos, bloqueándose el mecanismo de feed-back negativo.
•  Estimula la producción de LH y FSH, las cuales estimulan la maduración y actividad endocrina de los folículos ováricos y el posterior desarrollo y función del cuerpo lúteo.
• El régimen terapéutico es de 50-250 mg/día durante 5 días, a partir del 3º al 5º día del ciclo. Los límites terapéuticos son:
• Dosis inicial basal 50mg/día
• Dosis mayores a 150mg/día no mejoran las tasas de ovulación y gestación
• Es frecuente que se cumplimenten de 3-6 ciclos de tratamiento (75% de las gestaciones se dan en los tres primeros ciclos)
• Las tasas de ovulación se sitúan alrededor del 80% y las tasas de gestación alrededor del 35-40%. Uno de los factores probablemente involucrados en las diferencias entre las tasas de ciclos ovulatorios y las de embarazo, sea el efecto antiestrogénico del clomifeno sobre el moco cervical y sobre el endometrio (inadecuados para lograr/mantener el embarazo).
• Se han informado tasas de aborto espontáneo del 13% al 25% en los ciclos inducidos con clomifeno.
• Entre un 20 y un 25% de las pacientes se resisten al tratamiento (no ovulan).
• Las pacientes que no responden al clomifeno suelen ser obesas, presentar insulinorresistencia o signos de hiperandrogenismo. En estas pacientes se puede probar la asociación de clomifeno con insulinosensibilizadores.

Agentes sensibilizantes a la acción de la insulina

• Están siendo considerados como opción de primera línea en el tratamiento de las mujeres con hiperandrogenismo, especialmente si presentan obesidad, resistencia a la insulina y alteraciones menstruales.
• El principio de su utilización se basa en corregir las alteraciones metabólicas y endocrinas ligadas al SOP y así restablecer la función ovulatoria.
• La metformina restablece la ovulación en un 78-95% de los casos.
• Son una opción para las mujeres resistentes al clomifeno que van a someterse a FIV, dado que aumenta de manera significativa los embarazos clínicos. El pre tratamiento con metformina y su coadministración con FSH, en mujeres con SOP insulinoresistentes, consigue un mayor número de ciclos mono-ovuladores ; El cotratamiento con metformina en pacientes con SOP en ciclos de FIV-ICSI aumenta la tasa de embarazo y reduce el riesgo de hiperestimulación.
• Pauta posible para inducir la ovulación:
• Mejorar la salud preconceptiva optimizando los hábitos de vida
• Tratamiento durante 6-12 meses con agente sensibilizador a la insulina
• Terapia combinada con citrato de clomifeno durante un máximo de 6 meses
• Si tras este tratamiento no se consigue el embarazo hay que plantear otras alternativas (ej: gonadotropinas).
• El uso de estos agentes durante el embarazo es un poco controvertido y depende de la decisión médica. Según las recomendaciones de la SEF y de la SEGO se aconseja la utilización de la metformina durante el embarazo, dado que las mujeres con SOP presentan un mayor riesgo de padecer diabetes gestacional, en especial si la mujer es obesa.    

Gonadotropinas

Son ampliamente utilizadas en pacientes SOP resistentes al clomifeno y en mujeres que van a ser sometidas a técnicas de reproducción asistida.

Las posibles utilizadas son:

• HCG (goanadotropina corionica humana)
• HMG (gonadotropina menopáusica humana)
• FSH recombinante (FSHr)
• FSHu (FSH urinaria)
• LH recombinante (LHr).
• El tratamiento de elección es la FSHr.
• Inyecciones de administración subcutánea
• Las pacientes con SOP e insulinoresistencia incluso con estimulación a dosis bajas tienen un mayor riesgo de respuesta multifolicular e hiperestimulación ovárica.
• Dada la particular sensibilidad a las gonadotropinas de los ovarios de las pacientes con SOP, existen diversas pautas de estimulación para prevenir una hiperrespuesta.
• Necesidad de controles ecográficos y bioquímicos para establecer la dosis necesaria para inducir la ovulación y vigilar el efecto del tratamiento.     

Análogos y antagonistas de la GnRH

• Utilizados en la estimulación ovárica controlada para prevenir el pico ovulatorio de LH y la ovulación espontánea.
• El tratamiento en la estimulación ovárica controlada con antagonistas de la GnRH es igual de efectivo y seguro que con análogos de la GnRH.     

Drilling ovárico = Perforación ovárica laparoscópica

• Método quirúrgico de inducción ovulatoria en pacientes SOP, especialmente en casos en los que no se obtiene respuesta a los protocolos habituales de estimulación.
• Consiste en realizar perforaciones múltiples (10 orificios/ovario aprox.)
• En pacientes SOP resistentes al clomifeno, este método tiene resultados similares a las gonadotropinas en cuanto a inducción de la ovulación.
• Puede facilitar la respuesta al tratamiento posterior con gonadotropinas.
• Siendo un método invasivo se debe reservar para casos muy seleccionados.