Cuidado de los bebés que están al límite de la supervivencia

Nacer en las semanas de máximo riesgo

El problema está sobre todo en los fetos nacidos entre la semana 22 a la 25+6; éstas son las más comprometidas y las que necesitan de un trabajo conjunto de obstetras y neonatólogos, así como la participación de los padres en las decisiones a tomar dentro de un marco bioético muy complejo.

Este grupo de extrema prematuridad tiene una alta mortalidad: entre las 22 y 23+6 semanas la mortalidad es del 90 por ciento, entre las semanas 24 y 24+6 el 70 por ciento y entre la 25 y 25+6 el 46 por ciento. Los supervivientes además tienen importantes secuelas sobre todo neurológicas y de adecuado desarrollo respiratorio en su infancia. Por otra parte la estancia media de estos recién nacidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales es de meses lo que conlleva sustanciales trastornos a los padres y un gasto sanitario impresionante (que sería lo de menos).

Un porcentaje importante de estas pacientes vienen de las consultas de reproducción lo que, como podréis comprender agrava más aún el problema, ya que son bebés muy deseados y los padres serán proclives a que realicemos todo lo que esté en nuestras manos e incluso más sobre ellos, actuaciones que quizás no sean las más recomendables. Veamos a continuación el manejo de los bebés al límite de la supervivencia.

Cuidados de los grandes prematuros

• Por debajo de la semana 22+6 las opciones de supervivencia son muy pocas. No administraremos corticoides a la madre y nos limitaremos a medidas de confort trasladándola a un centro terciario si hay indicación y solo si hay riesgo para la salud materna deberíamos plantearnos la realización de cesárea.
• La zona más difícil en el momento actual para decidir es la comprendida entre las 23 y 24+6 semanas. En estos casos administraremos corticoides, pues los beneficios superan los riesgos y debe trasladarse a la madre a un hospital especializado de tercer nivel. Si se produce el parto la reanimación del bebé debe ser autorizada por los padres, por lo que les facilitaremos información completa relativa tanto a la mortalidad como a las secuelas según los datos del propio centro, con tiempo suficiente y de manera individualizada. Dicha información debe realizarla el obstetra, junto con el neonatólogo. Debemos comunicarles también que empeoran los fetos con crecimiento intrauterino restringido (CIR), que sean de sexo varón, gemelares o que la madre tenga una enfermedad como preeclampsia o que exista una infección de la placenta (corioamnionitis). En estos casos debe primar el principio de autonomía de los padres por encima del de beneficencia.
• A partir de la semana 25 o los 600 gramos de peso. Se deben administrar corticoides y utilizar métodos de control de bienestar fetal ante e intraparto. Por supuesto la madre ha de ser asistida en un hospital terciario. Si se produce el parto, la vía vaginal es de elección, utilizando analgesia epidural ya que evita al feto depresiones del sistema nervioso central. La episiotomía no es necesaria realizarla rutinariamente y debe estar siempre presente el neonatólogo. Se recomendada cesárea cuando el feto venga de nalgas, cuando en una gestación gemelar el segundo gemelo esté en situación transversa, cuando exista corioamnionitis y malas condiciones para el parto vaginal, cuando sea un CIR severo con fluxometría patológica, sobre todo de flujos venosos o cuando el registro cardiotocográfico sea anormal. Por último, la reanimación a partir de estas semanas será siempre activa. No se necesita la autorización de los padres: debe primar el principio de beneficencia, el peso de la decisión recae en el médico.