Cómo preservar la fertilidad de las niñas con cáncer
Reimplantar tejido ovárico, opción de ser madres
La quimioterapia y la radioterapia en las niñas con cáncer provoca esterilidad al destruir los ovocitos que se encuentran en sus ovarios. Una solución es extraer tejido ovárico antes de iniciar el tratamiento y congelarlo. Objetivo: cuando en un futuro deseen ser madres, reimplantarlo y que puedan volver a ovular.
Extraer tejido ovárico, la clave
Desarrollar un cáncer es siempre una situación dramática, pero lo es aún más cuando se trata de niños. Al duro tratamiento, a menudo se suceden algunas secuelas que pueden ser irreversibles y de por vida. Una de ellas es la esterilidad. En muchas niñas que reciben tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia sus folículos, de donde saldrán los óvulos necesarios para el embarazo, quedan tan dañados que no llegan nunca a tener la regla y, por lo tanto, a ovular.
Es decir, su reserva ovárica prácticamente desaparece. Por suerte, la ciencia ha conseguido que algunas de estas niñas logren ser madres de forma natural o con técnicas de fertilización in vitro con sus propios óvulos. La preservación de la fertilidad se realiza con la extracción y congelación del tejido ovárico antes de iniciar los tratamientos contra el cáncer, y la posterior reimplantación cuando años más tarde esta niña, ya mujer, decida ser madre.
Con la ayuda de la doctora Cristina Salvador, ginecóloga del Hospital Sant Joan de Déu y miembro del grupo de trabajo para la Preservación de la Fertilidad de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), te explicamos en qué consiste esta técnica.
Quimio y radioterapia dañan la reserva ovárica
En España, en el año 2019 se les diagnosticó cáncer a cerca de 1.000 niños entre 0 y 14 años, 464 eran niñas, con una tasa de supervivencia del 80%. Muchas de ellas, tras el tratamiento para curar su cáncer y cuando lleguen a mujeres adultas, no podrán tener hijos de forma natural.
Algunas de las sustancias que se administran en la quimioterapia son gonadotóxicos (tóxicos para los gametos), especialmente los agentes alquilantes como la ciclofosfamida. También lo es la radioterapia, sobre todo cuando se administra en la zona pélvica. Ambos “dañan la reserva ovárica”, comenta la doctora Salvador. Este daño puede ser reversible o no. “En niñas que ya han tenido regla, puede ocurrir que pierdan la menstruación durante un tiempo, y que la recuperen tras el tratamiento. Pero a nosotros nos preocupa cuando la niña no ha tenido ninguna regla y el fallo ovárico va a ser crónico”, explica la doctora Salvador.
Hoy, afortunadamente, esas niñas podrán ser madres en el futuro gracias a las técnicas de preservación de la fertilidad. Una de ellas consiste en la extracción y congelación de tejido ovárico, para su posterior implantación.
Cuando el riesgo de lesión supera el 50% se ofrece la preservación de la fertilidad
Cuando a una niña se le diagnostica un cáncer, se estudia la posibilidad de preservar su fertilidad. “Valoramos en primer lugar qué tipo de quimioterapia y/o radioterapia van a recibir, qué edad tiene… Por ejemplo, cuando deben someterse a trasplantes de médula ósea reciben dosis muy altas de quimioterapia y su reserva ovárica queda muy dañada”, apunta la doctora Salvador. “Hacemos un cálculo de la dosis de quimioterapia y los tipos de sustancias, las dosis de radiación… Cuando se supera el 50% de riesgo de lesión del ovario de manera crónica planteamos algún tipo de técnica de preservación de la fertilidad”, añade.
¿A partir de qué edad se preserva la fertilidad?
También se tiene en cuenta la edad de la niña. Si la niña aún no ha llegado a la pubertad, y por lo tanto aún no tiene la menstruación, se extrae tejido ovárico, pero si ya muestra algunos signos de prepubertad en ocasiones se pueden extraer ovocitos, para luego congelarlos (de manera muy similar a cómo se realiza en los tratamientos de fertilidad en mujeres sanas).
¿Pero y si la niña es de corta edad? Actualmente y cómo nos cuenta la doctora Cristina Salvador hay abierto un debate entre los científicos por establecer una edad mínima. “Hay un techo máximo que son los 35 años para conservar tejido ovárico o los 38 en la conservación de ovocitos, pero no existe un techo por abajo. En el Hospital Sant Joan de Déu empezamos en el año 2000 con los tratamientos de preservación de la fertilidad, y hemos tenido algún caso de niñas con 4 o 5 años”.
¿Cómo se realiza la extracción del tejido ovárico?
La extracción del tejido ovárico no es una intervención muy invasiva. Se realiza por laparoscopia a través del ombligo con unas diminutas incisiones, y es ambulatoria, es decir, no es necesario que la niña se quede ingresada. “Nos solemos poner de acuerdo con los equipos de oncología y cuando le van a anestesiar para poner el Port-a-Cath [un catéter que se coloca en una vena para sin necesidad de pinchar administrar la quimioterapia y extraer sangre para las frecuentes analíticas] aprovechamos para realizar la extracción del tejido ovárico”, nos cuenta la doctora Salvador.
Hay que tener presente que el ovario de las niñas tiene un tamaño muy reducido. Por este motivo existen diferentes técnicas:
- Cuando la niña es muy pequeña se extrae todo el ovario.
- Si se desea mantener parte el ovario, y por lo tanto que conserve parte de sus vasos sanguíneos intactos, se puede realizar una “cuña”, para extraer solo un fragmento del mismo.
- Otra opción es separar (la palabra técnica es decorticar) la corteza del ovario. “Es como si quitáramos la piel del ovario, ya que es allí donde se encuentran la mayoría de los folículos primordiales”, dice la doctora. Estos serán los que en su día se convertirán en óvulos.
Una vez conseguido este tejido, se somete a un tratamiento para garantizar que la crioconservación se produce con garantías. Así, el fragmento de ovario obtenido se “limpia” para dejar solo el tejido rico en esos folículos primordiales. “Dejamos esos cortes como si fueran papel de fumar”, comenta la doctora Salvador. A continuación, se somete a la congelación, a -196º C. Y en este estado puede permanecer durante años y años.
¿Y la reimplantación del tejido ovárico?
Una vez que la niña ha conseguido superar el cáncer y alcanza la edad adulta, puede plantearse la reimplantación de ese tejido ovárico. Pero esto solo se realiza con un fin: el de ser madre. Es decir, solo cuando esa mujer decide que desea quedarse embarazada.
“La reimplantación no la realizamos para que pueda tener la regla, sino para que llegue a ser madre”, advierte la doctora Salvador. Hay que tener presente que cuando se reimplanta el tejido ovárico se ignora durante cuánto tiempo se va a mantener la actividad del ovario y va a tener la regla. Cómo nos comenta la doctora Salvador, hay mujeres que mantienen su menstruación y por lo tanto su fertilidad durante solo 8 meses y otras, 12 años.
"Con un rango de tiempo tan amplio hay que pensarse las decisiones”, afirma la doctora Salvador. Si el tejido ovárico se implanta mucho antes de que esa mujer quiera ser madre puede ocurrir que el ovario solo funcione durante unos meses y para cuando desee el embarazo haya perdido la regla, y por tanto, su oportunidad de ser madre.
La reimplantación, como la extracción, es una intervención sencilla, que también se realiza por laparoscopia y es ambulatoria. Hay varias técnicas, como nos explica la ginecóloga del Hospital Sant Joan de Déu, de Barcelona:
- Una de las técnicas consiste en “confeccionar” una especie de bolsillo en el ovario del que se extrajo el tejido ovárico y que de momento no funciona. Dentro de esa bolsillo o pliegue se implanta el tejido, cerca de la zona de donde se encuentran los vasos sanguíneos del ovario.
- Otra técnica es colocar los fragmentos que se congelaron sobre el ovario que se “peló”.
- Por último, en el ovario se realiza un corte, y se procede como si se “rellenase” un bocadillo: “Se secciona lo que queda del ovario, y el tejido ovárico se inserta dentro. A continuación, se aplica unas sustancias cicatrizantes para cerrar el ovario sin necesidad de dar puntos”, añade.
Una vez realizada esta intervención, el ovario tarda entre tres y cuatro meses en recuperar su función hormonal y, por lo tanto, a menstruar. “El tejido tiene que ‘aprender’ y generar nuevos vasos sanguíneos. El fin es que esa mujer vuelva a tener su regla”, comenta la doctora Cristina Salvador.
¿Embarazo natural o por FIV?
El embarazo puede ser natural (o espontáneo) o por FIV, según la evolución. “Es muy personalizado. Depende de la edad de la mujer, pero si después de tres o cuatro reglas la mujer no se ha quedado planteamos la posibilidad de realizar algún tratamiento de fecundación in vitro porque no sabemos si esta chica va a continuar muchos meses más con la regla o si va a desaparecer pronto”, señala. A veces, incluso aunque la regla le desaparezca muy pronto tienen una segunda oportunidad. “En algunos casos, cuando se puede, reservamos parte del tejido extraído por si es necesario realizar un segundo implante”, concluye la doctora.
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