Tratamiento del VIH en el embarazo

Gracias a los tratamientos antirretrovirales y a las medidas preventivas como la cesárea electiva en los casos indicados, la profilaxis intraparto, la lactancia artificial y el tratamiento al recién nacido infectado, se ha conseguido reducir prácticamente a 0% el porcentaje de transmisión  vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de madre a hijo. 

Los dos objetivos fundamentales de la terapia antirretroviral durante el embarazo y el parto son,  primero disminuir la transmisión vertical y en segundo lugar preservar la salud materna. 

El único tipo de tratamiento antirretroviral utilizado en los países desarrollados es el llamado Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA). Se trata de un tratamiento que consta de tres fármacos combinados: dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos más un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido o bien un inhibidor de la proteasa. Actualmente ya no se utiliza la monoterapia con zidovudina o AZT.

Tipos de antirretrovirales

Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos: 

• Zidovudina
• Lamivudina
• Didanosina
• Emtrictobina
• Estavudina

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos:

• Nevirapina
• Efavirenz
• Delavirdina

• Inhibidores de la proteasa:

• Nelfinavir
• Saquinavir
• Ritonavir
• Indinavir
• Lopinavir

Indicaciones de TARGA

La indicaciones del tratamiento con TARGA son las siguientes:

• Si ya estaba con tratamiento antirretroviral, mantenerlo desde el inicio del embarazo, añadiendo algún fármaco más para que cumpla la politerapia indicada del TARGA.   
• Si la paciente estaba sin tratamiento antirretroviral por tener una carga viral indetectable, deberá iniciar un tratamiento con TARGA a partir de la semana 14 de gestación, que es cuando ya ha finalizado la organogénesis y el feto tiene menos probabilidad de tener una malformación. Este tratamiento se instaura a toda embarazada infectada por el VIH independientemente de su carga viral y de si se encuentra asintomática en el momento de la gestación.

Hay dos consideraciones a tener en cuenta a la hora de administrar tratamiento antirretroviral a una gestante VIH+. En primer lugar, se intentará administrar la menor dosis posible de antirretroviral, sobre todo en el primer trimestre del embarazo en las pacientes que estaban con tratamiento antes de la gestación. En segundo lugar, de deberá ajustar la dosis de los fármacos antirretrovirales ya que la farmacocinética de una mujer embarazada es distinta a la de la mujer que no lo está. Por ejemplo, durante el embarazo aumenta la secreción de jugos gástricos en el estómago, existe un enlentecimiento de las asas intestinales con lo que aumenta la reabsorción de fármacos en el intestino y finalmente hay una mayor filtración glomerular en los riñones eliminándose mayor cantidad de sustancias.

Estudio de resistencias

Los pacientes VIH+ pueden desarrollar resistencias a algunos fármacos antirretrovirales, sobre todo si llevan mucho tiempo en tratamiento con ellos. Por ejemplo, las mujeres con cepas virales resistentes al AZT o zidovudina, tienen cinco veces más riesgo de transmisión vertical del VIH a su hijo, independientemente de la carga viral que tengan. Por eso es necesario realizar un estudio de resistencia a todas las mujeres embarazadas  VIH+ no tratadas previamente con antirretrovirales por tener una carga viral baja, aquellas a las que se les diagnostica la infección de VIH en el embarazo, en los casos de infección aguda por VIH o en los casos en los que haya fracasado el tratamiento antirretroviral.

Toxicidad del tratamiento antirretrovial    

Actualmente nos estamos encontrando con efectos secundarios sobre la madre y sobre el feto producidos por los tratamientos antirretrovirales, aunque, paradójicamente estos contribuyan a disminuir la transmisión vertical madre-hijo.

Vamos a desglosar uno a unos los efectos deletéreos que pueden producir cada tipo de fármaco:

• Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos:

 Atraviesan la placenta pero no han demostrado producir malformaciones ( teratogenicidad) en animales a similares dosis que en humanos.

Los cuadros descritos más frecuentemente y asociados a este grupo de antirretrovirales son la preclampsia ( hipertesión arterial y proteínas en la orina) y muerte fetal intraútero, que en muchos casos va unida a la preclampsia.

La toxicidad de estos fármacos es más grave en la mujer gestante que en la mujer no embarazada y suele aparecer en tratamientos de más de seis meses de duración, por lo que es frecuente encontrar estos efectos tóxicos en el tercer trimestre del embarazo. Por eso es muy importante prevenir la aparición de preclampsia controlando la tensión arterial en cada visita al ginecólogo y dos veces por semana en el domicilio. Asimismo, es importante pedir una cuantificación de los niveles de proteínas en la orina de 24 horas en el segundo y tercer trimestre del embarazo.

Además, los inhibidores de la transcriptasa inversa núcleosidos tienen afinidad por la ADN polimerasa mitocondrial, llegando a producir disfunciones mitocondriales maternas como mielotoxicidad, miopatía, cardiomiopatía, neuropatía, pancreatitis y esteatosis hepática. Por eso es importante tener monitorizadas en estas pacientes la función hepática en cada analítica que se solicita durante el embarazo.

•  Inhibidores de proteasa

 Tienen un paso mínimo a través de la placenta y por tanto sus efectos teratogénicos son muy escasos.

Sin embargo, los inhibidores de la proteasa, favorecen las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, aumentando el riesgo de diabetes gestacional.  Es importante solicitar un sobrecarga oral de glucosa en el primer y el segundo trimestre.

También se ha relacionado el consumo de este grupo de fármacos con un aumento de prematuridad.

• Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos:

 El efecto secundario más frecuente de estos fármacos es el rash cutáneo. Es decir una erupción cutánea que puede producir mucho picor.

La nevirapina se ha relacionado con un 15-29% de hepatotoxicidad. Esta toxicidad del hígado aparece entre las 6 y 8 primeras semanas del inicio del tratamiento.

El efavirenz forma parte del grupo D de la FDA por lo que está contraindicado durante el embarazo. Su utilización puede producir malformaciones fetales como labio leporino, anoftalmia o anencefalia.