Etapas del Embarazo: Noveno mes de embarazo

Ya te encuentras en el noveno mes de embarazo y el gran día se acerca. En breve podrás tener a tu hijo en tus brazos, pero antes queda un último "trámite": el parto. En esta recta final, tu organismo y tu bebé se preparan para ese momento. Hoy, por suerte, gracias a los adelantos médicos se pueden prevenir muchos problemas que pueden surgir en las últimas semanas o incluso en el mismo momento del parto, y conseguir que tu hijo nazca sano.

¿Qué sucede antes del parto?

Plan de parto

Seguramente hayas oído hablar acerca del plan de parto, ya que es un asunto de actualidad y también polémico. Nuestra intención al abordar la cuestión es que conozcas esta opción, con sus "pros" y "contras", y que puedas formarte tu propia idea contrastando nuestras orientaciones con otras que puedas recibir por otros medios.

Probablemente la visión que te pueda dar un tocólogo acerca de cómo debe desarrollarse tu parto, condicionado por sus muchas experiencias en partos complicados y la enorme presión legal que sobre él recae, pueda ser diferente en algunos puntos a la que te pueda dar una matrona, condicionada por su abundante experiencia en partos normales. Si algún consejo podemos darte es que huyas de extremismos, tanto en una como en otra dirección, y pienses tanto en tu bienestar como en el de tu hijo. En ningún momento tus decisiones tendrían que hacerte renunciar a estos dos objetivos fundamentales. Otra recomendación basada en la experiencia es que llegues al parto con una mentalidad flexible que pueda adaptarse a las circunstancias de tu parto, que pueden ser cambiantes. Como en cualquier otra faceta de la vida, las ideas demasiado preconcebidas - en este caso sobre tu parto ideal - suelen llevar a la frustración en lugar de ayudar a disfrutar de un momento tan trascendente.

La creación de un plan de parto tiene como objetivo facilitar que la parturienta haga partícipe al equipo de personas que van a estar involucradas en su parto de su filosofía y preferencias a la hora de ser atendida. En nuestros días, este plan de parto suele ser realizado por escrito y la información que las mujeres reciben para su elaboración procede habitualmente de determinadas páginas web así como de ciertos colectivos de matronas.

Estos planes de parto pre-elaborados suelen reflejar ideas partidarias del parto natural y/o no intervenido o, en el polo opuesto, de la cesárea a demanda materna. Generalmente, es la madre la que, siguiendo estas ideas, desea un tipo de parto que no se adapta a la rutina habitual del hospital donde acudirá a dar a luz. Muchas de estas demandas deberían, teóricamente, poder ser atendidas en los hospitales públicos de nuestro país. Sin embargo, hay otras que crean más dificultades. Un grupo de ellas, como el parto en bañera, por no existir la infraestructura necesaria para ser llevado a cabo. Otro grupo, como la no monitorización del bienestar fetal, por ser contrarios a la adecuada práctica obstétrica. Es este último grupo el que puede generar los mayores conflictos entre la parturienta y sus cuidadores si se aborda desde una postura excesivamente rígida por una o ambas partes.

Muchos servicios de obstetricia españoles están realizando grandes esfuerzos para adaptarse a este protocolo y ofrecer una asistencia más respetuosa y humanizada.

Es incuestionable la influencia positiva que las tendencias partidarias del parto no medicalizado han ejercido en los últimos años sobre un tipo de ejercicio de la obstetricia excesivamente tecnificado, que si bien ha conseguido grandes logros en lo que a seguridad materno-fetal se refiere, había caído en un cierto olvido del protagonismo, privacidad e incluso de la dignidad de los padres. Actualmente la mayoría de los hospitales aceptan o promocionan prácticas como el rasurado y enemado opcional, limitación de los tactos vaginales, acompañamiento de la madre por la persona que elija durante todo el proceso, creación de un ambiente íntimo y agradable, adopción de las posturas que mayor confort proporcionen a las parturientas, favorecimiento de la micción espontánea, limitación del uso de oxitócicos, restricción de la episiotomía, contacto piel a piel tras el parto, favorecimiento del inicio precoz de la lactancia materna, etc. Con todo, no deberíamos olvidar que la satisfacción y el bienestar durante el parto depende, más que de todos estos actos, de las actitudes y comportamientos cercanos y afectivos que proporcionen los cuidadores, y de que estos sean adecuadamente correspondidos por los padres.

El lado más cuestionable de algunas corrientes que defienden con demasiado fervor las ideas del parto natural es que pueden inducir a algunas madres a forzar un deterioro innecesario de su relación con sus cuidadores, especialmente con sus tocólogos.

Por último, si decides llevar adelante un plan de parto, procura acompañar tu escrito con una entrevista personal durante tu embarazo con una persona responsable de la atención al parto en el centro que hayas elegido. La exclusiva exposición escrita de tus requerimientos puede resultar contraproducente, en parte por la rigidez y frialdad que suele transmitir este tipo de comunicación y en parte por los prejuicios que puede generar entre los profesionales que la reciben, que inevitablemente se van a sentir cuestionados a priori. La experiencia en la gran mayoría de estas entrevistas es muy grata y positiva tanto para la madre como para sus cuidadores. Comprobarás que ninguna de las partes es intransigente y que, dialogando y haciendo un esfuerzo de comprensión de las posturas de una y otra parte, se resolverán muchos malentendidos y se puede alcanzar un acuerdo que satisfaga sobradamente tus deseos respecto al desarrollo de tu parto.

Control del bienestar fetal

Desde hace algo más 30 años se han desarrollado y perfeccionado métodos para el control del bienestar fetal, de modo que el proceso del parto ya no se deja a los designios de la naturaleza.

• Frecuencia cardiaca fetal.

El método principal para vigilar el bienestar fetal intraparto es el registro de la frecuencia cardiaca fetal y su relación con las contracciones. Aunque es posible auscultar periódicamente al feto con un estetóscopo de Pinard, el método más fiable para captar e interpretar la frecuencia fetal es su registro electrónico en una gráfica. A este último tipo de control se le denomina habitualmente "monitorización" o "registro". La monitorización cardiaca fetal es el método de control del bienestar fetal más extendido. Se puede realizar de manera directa, mediante la colocación de un electrodo interno directamente en la cabeza fetal o de forma indirecta, mediante detectores externos que se colocan sobre la tripa de la madre. La monitorización interna es más exacta, pero tiene la desventaja de necesitar la rotura previa de la bolsa de las aguas para su colocación. La monitorización externa pierde en precisión, pero evita la necesidad de romper la bolsa artificialmente (amniotomía) demasiado pronto.

La interpretación de los registros de la frecuencia cardiaca fetal corresponde a las matronas y tocólogos, ya que requiere experiencia y adiestramiento. Su interpretación resulta en ocasiones compleja y subjetiva, por lo que debes estar preparada ante la posibilidad de que surjan dudas entre tus tocólogos y matronas al ver tu registro. La principal limitación de la monitorización fetal es que da lugar a un significativo número de "falsos positivos", es decir, registros dudosos o que pueden dar sensación de patológicos, cuando el bienestar fetal es adecuado. En estos casos, el tocólogo puede creer conveniente complementar el control con otras pruebas adicionales más objetivas, como la medición del pH o la colocación de un pulsioxímetro.

• Medición del pH

La medición del pH en sangre fetal se consigue con una pequeña muestra obtenida del cuero cabelludo. Se trata de una técnica segura para el feto y su madre y proporciona un dato objetivo acerca del bienestar fetal, puesto que está bien establecido que un pH por encima de 7.25 permite continuar normalmente el parto, un pH entre 7.20 y 7.25 obliga a continuar la vigilancia y un pH por debajo de 7.20 es indicativo de finalizar el parto de inmediato, ya sea provocándolo si está en dilatación completa o realizando una cesárea urgente si está atrasada y ello debido a que existe una clara sospecha de pérdida del bienestar fetal. Estos criterios permiten actuar con un margen amplio de seguridad, ya que las parálisis cerebrales de causa obstétrica se han asociado con pH arterial al nacimiento por debajo de 7.00.

• Pulsioximetría

La pulsioximetría permite, mediante un sensor colocado entre la cara fetal y la pared uterina, conocer de forma fiable la saturación de oxígeno fetal. De esta manera se consiguen reducir los "falsos positivos" originados por la monitorización de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, la colocación de estos dispositivos se ha asociado a dificultades para el parto ("distocia"), probablemente en relación con su grosor y rigidez, que pueden dificultar y enlentecer el descenso de la cabeza fetal. No todos los hospitales disponen de pulsioximetría, y en general se reserva para aquellos partos que presenta alguna dificultad.

Como puedes ver, en la actualidad se tiene un control muy estrecho del bienestar fetal durante todo el parto, puesto que se trata de un momento delicado que puede resultar estresante para el feto debido a la elevada frecuencia e intensidad de contracciones que tiene que soportar. Es cierto que no existe un método ideal para el control fetal y que en la mayoría de los casos en los que existe daño neurológico fetal éste ya se ha establecido antes del parto (tan solo el 7-10% de las parálisis cerebrales tienen que ver con el parto, el resto se han producido días o semanas antes). También lo es que los métodos existentes pueden contribuir a cierta incomodidad materna derivada del aparataje utilizado. Por otra parte, la experiencia diaria es que la monitorización fetal minimiza los riesgos que se asumen durante el parto y que permite detectar y actuar rápidamente ante la pérdida del bienestar fetal, que puede presentarse de forma insospechada incluso en embarazos aparentemente normales. La experiencia también nos dice que en algunos casos la vigilancia continua nos obliga a realizar algunas cesáreas urgentes ante "falsas alarmas".

Inducción al parto

La inducción o provocación del parto es un procedimiento destinado a desencadenar las contracciones de parto por medios artificiales intentando conseguir un parto vaginal. En la actualidad se dispone de métodos eficaces y seguros para la inducción del parto, pero sigue siendo un procedimiento que aumenta las posibilidades de fracaso del parto y necesidad de realizar una cesárea, y por eso la indicación de una inducción del parto debe estar siempre bien justificada. También se debe tener en cuenta que el grado de modificación del cuello antes de la inducción influye en las posibilidades de éxito. Es decir, una multípara con una dilatación de 2cm antes de la inducción tendrá muchas más posibilidades de éxito que una nulípara con el cuello cerrado.

Tu tocólogo puede proponerte la inducción del parto en caso de que existan complicaciones médicas y del embarazo que desaconsejen asumir los riesgos de continuar la gestación (por ejemplo, ante una preeclampsia que comienza con signos de gravedad y el embarazo ha pasado de las 34 semanas), ante una rotura prematura de membranas de más de 12 o 24 horas de evolución en un embarazo a término, o ante un embarazo prolongado, entre otras causas. Es importante que tengas claro la razón por la que se te realiza y que entiendas que los beneficios de su realización superan a los riesgos.

La respuesta individual a estas medicaciones es muy variable de unas mujeres a otras, de modo que si te sometes a una inducción debes prepararte para que el proceso sea largo y pueda durar más de 24 horas. Ten en cuenta que con estos métodos se trata de acelerar un proceso que de forma natural tarda semanas en producirse. Si no se asimila esto, muchas veces tus acompañantes pueden inquietarse por el cansancio y la espera y transmitirte inseguridad que en nada beneficia. Por tanto, ármate de paciencia y buen humor pensando que en poco tiempo tendrás por fin a tu hijo en brazos.

¿Es peligroso que sea portadora del estreptococo?

Hacia la semana 36 se realizan a todas las embarazadas unas tomas vaginales y rectales para detectar si se encuentra presente una bacteria llamada Streptococcus agalactiae o estreptococo del  grupo B. Alrededor del 10% de las embarazadas reciben un resultado positivo para esta bacteria, y esto puede sembrar cierta preocupación si no se conoce el significado de este resultado.

Como ves, las posibilidades de que un recién nacido se infecte no son muchas, pero las consecuencias de que ocurra son muy graves. Afortunadamente, esta bacteria es muy sensible a un antibiótico tan simple como la penicilina, que consigue erradicarla en la práctica totalidad de los casos, evitando la infección. Por tanto, desde hace ya más de 15 años se ha consensuado que cuando exista esta bacteria en la vagina o el recto o bien la madre haya tenido alguna infección urinaria causada por esta bacteria o exista el antecedente de infección en un hijo anterior, se administre penicilina durante el parto.

Si el cultivo es negativo no se pone antibiótico durante el parto. Tampoco si se realiza una cesárea programada sin que haya habido trabajo de parto previo, aunque el cultivo sea positivo.

Te puedes preguntar qué pasa si tu parto se adelanta y no se dispone de esta prueba. No debes preocuparte, puesto que en los nacimientos prematuros la penicilina se pone por defecto siempre que se desconozca si la madre es portadora de esta bacteria, ya que los prematuros son más susceptibles a esta infección.

Tu tocólogo estará pendiente de la administración de antibióticos si es necesario, pero no está de más que adviertas que eres portadora a tu ingreso y, por supuesto, comunica siempre cualquier alergia a antibióticos, sobre todo a la penicilina y sus derivados.

¿Y si se atrasa?

Casi todas las madres se preocupan si llegan a sobrepasar la fecha estimada de parto. ¿Qué pasa ahora? En realidad, la fecha prevista de parto es solamente una estimación. El parto "a término", es decir, el parto que ocurre en el momento adecuado con el feto maduro se define como aquel que acontece entre la semana 37+0 y la 42+0. La fecha prevista de parto corresponde a la semana 40+0, por tanto, en teoría se puede esperar hasta 2 semanas más para que te pongas de parto, antes de tener que inducírtelo. Es muy importante estar seguros de la verdadera edad gestacional para no cometer fallos, y para ello se utiliza la fecha del primer día de la última regla (FUR) en mujeres con ciclos regulares o la ecografía del primer trimestre en caso de discordancia.

Solamente el 5-10% de los embarazos son prolongados. Las causas de que no se desencadene antes el parto no son bien conocidas, aunque es posible que actúen factores genéticos, puesto que el antecedente de embarazo prolongado previo hace más frecuente que se vuelva a dar esta situación.

Hay consenso en inducir el parto cuando el embarazo alcanza la semana 42 porque la hipermadurez fetal conlleva una serie de riesgos como la macrosomía y la pérdida del bienestar fetal que se asocia a mayor riesgo de muerte antenatal. En la actualidad existe una tendencia a inducir el parto antes, a lo largo de la semana 41, ya que parece ser que estos riesgos ya comienzan a aumentar ligeramente antes de la semana 42 y, sobre todo, porque a partir de la semana 41 aumenta la angustia en los padres y también en los tocólogos. Sin embargo, este tipo de actitud eleva por lo general de forma exagerada el número de inducciones y, por tanto, de fracasos en la consecución de un parto vaginal, lo cual supone también un perjuicio no desdeñable.